Utilizzo della medicina cinese nella calcolosi urinaria.

Parte I

Abstract
Obiettivo
Valutare la letteratura “EBM” a sostegno dell’utilizzo della fitoterapia e dell’agopuntura nella gestione della calcolosi urinaria.

Materiali e Metodi
Sono stati descritti gli effetti in vivo ed in vitro dei quattro componenti fitoterapici (singoli e composti) più comunemente utilizzati nel trattamento di questa patologia. Abbiamo inoltre esaminato il ruolo dell’agopuntura nell’ambito urologico, sia per quanto riguarda i suoi meccanismi d’azione sia nella valutazione dei risultati clinici ottenuti. I lavori scientifici sono stati ricercati nella banca dati Medline, utilizzando parole chiave singole e associate (medicina cinese, erbe cinese, calcoli, calcolosi, rene, agopuntura, fitoterapia).

Risultati
La fitoterapia “Kampo” non ha evidenziato effetti collaterali ed è quindi adatta ad un utilizzo a lungo termine. I suoi effetti benefici sulla prevenzione della calcolosi comprendono l’aumento del volume urinario, l’aumento dell’escrezione di magnesio (Takusya), l’attività inibitoria sull’aggregazione di ossalato di calcio (Takusya, Wu Ling San e Desmodyum styracyfolium), l’inibizione della nucleazione dell’ossalato di calcio e dell’internalizzazione dell’idrossiapatite (Wu Ling San).
L’agopuntura, invece, ha dimostrato di essere efficace come trattamento analgesico ed ansiolitico sia durante le coliche che durante la litotrissia, riducendo la necessità di sedativi complementari.

Conclusioni
La medicina tradizionale cinese ha un proprio ruolo nella prevenzione della calcolosi urinaria. Analizzando la letteratura emerge che è necessario standardizzare i protocolli di studio per valutare meglio i risultati terapeutici dell’agopuntura, in quanto ogni procedura è diversa nella selezione degli agopunti, nell’utilizzo dell’elettrostimolazione e degli analgesici ausiliari.
Allo stesso modo, è necessaria la standardizzazione delle formulazioni fitoterapiche e di una condivisibile sintomatologia clinica (imaging vs eventi sintomatici).

Introduzione
L’urolitiasi è ritenuta una sciagura fin dall’antichità1 e rimane ancor oggi uno dei maggiori problemi in materia di salute e di benessere. La calcolosi urinaria colpisce tra il 10% e il 12% della popolazione nei paesi industrializzati, con un picco d’incidenza tra i 20 e i 40 anni di età2, ed è associata ad una spesa medica significativa, superando ogni anno, negli Stati Uniti, 1,5 miliardi di dollari3. Un’ulteriore fonte di preoccupazione è l’alto tasso di recidive, che, dopo 10 anni, supera il 50%4.
Vi è quindi un grande interesse, sia nei pazienti sia nei medici, nell’individuare misure efficaci nel raggiungere l’analgesia durante la colica renale, favorire l’espulsione del calcolo o la sua disgregazione, ed evitare la recidiva5. A tale scopo, è fondamentale valutare anche trattamenti che possono essere complementari alle terapie occidentali, come la Medicina Tradizionale Cinese (TCM), che è nata circa 3000 anni fa in Cina dove trova ancora vasti campi di applicazione6.
Storicamente, secondo gli antichi testi, la TCM definisce la calcolosi come la patologia dell’ “urinare la pietra”. I sintomi di questa malattia comprendono la possibile presenza di calcoli nelle urine, la minzione dolorosa e il dolore pelvico con irradiazione alla regione ombelicale7.
Secondo la differenziazione della TCM, tale patologia può essere classificata nelle seguenti categorie: “sha-lin” (stranguria da urolitiasi), “shi-lin” (stranguria causata da calcolosi delle vie urinarie) e “xue-lin” (stranguria complicata da ematuria)8. La terapia, secondo la TCM, prevede il trattamento di tutto il sistema urinario ed il bilanciamento degli elettroliti minerali e del sistema endocrino, in particolare prostaglandine e vari neuro-trasmettitori9-10, cercando di ristabilire l’equilibrio del sistema per prevenire la formazione di calcoli, invece di trattare solo il sintomo6.
Vi presentiamo una revisione della letteratura inerente i due campi principali della MTC nella gestione della calcolosi, la fitoterapia e l’agopuntura, e le prove attualmente esistenti a supporto di questi tipi di trattamento.

Fitoterapia o Medicina Kampo
La medicina tradizionale giapponese “Kampo” è un sistema fitoterapeutico di origine cinese (Kampo in giapponese significa “medicina dalla Cina”). La medicina Kampo, le cui basi cinesi si sono arricchite delle tradizioni giapponesi, è stata utilizzata per almeno 10 secoli fino a quando, intorno al 1870, è stata sostituita dalla medicina occidentale11. Questa terapia è praticamente priva di effetti collaterali12 e sembra quindi essere adatta al trattamento a lungo termine della calcolosi renale, a differenza del trattamento con alcuni farmaci orali occidentali che hanno dimostrato effetti positivi a breve termine, ma che spesso vengono sospesi per i significativi effetti collaterali13-14.
Teoricamente, un fitoterapico efficace per tale patologia, può agire inibendo la nucleazione, la crescita o l’aggregazione dei cristalli, oppure contribuire all’espulsione di piccoli cristalli per un effetto sull’adesione uroteliale o aumentando la diuresi6.
I farmaci Kampo sono in genere una miscela di due o più tipi di erbe, e gli studi dei singoli componenti non sono comuni. Il loro utilizzo nelle malattie renali è stato descritto negli esseri umani ed in diversi animali15. Questa recensione presenterà le sostanze più citate ed oggettivamente studiate presenti in letteratura ed utilizzate in questo studio.

Choreito
Choreito è costituito da una miscela di erbe utilizzate per curare sia la nefrite sia la nefrolitiasi16. Tale composto non ha dimostrato alcun effetto inibitorio sulla formazione di fosfato di calcio amorfo, ma ha mostrato significativi effetti inibitori sulla trasformazione di idrossiapatite in vitro16. Un altro studio in vitro ha analizzato separatamente due componenti di tale miscela: Takusya (Alismatis Rhizoma) e Kagosou (Purunellae Spica). Entrambi hanno dimostrato di inibire fortemente la crescita dei cristalli di ossalato di calcio e la loro aggregazione in un modello di urina sintetica11.
Gli esperimenti in vivo hanno dimostrato un effetto più debole del Kagosou rispetto al Takusya. Ai ratti di tipo “Wistar” è stata somministrata, per 4 settimane, una quantità di 0.5 μg di glicole etilenico 5% al giorno attraverso un tubo di alimentazione. La somministrazione a basse dosi di Takusya (come nel dosaggio giornaliero dei pazienti per unità di peso corporeo) ha fatto diminuire significativamente la concentrazione di calcio nel tessuto renale rispetto ai controlli ed ha ridotto i depositi di ossalato di calcio, in particolare all’interno del lume tubulare11. Inoltre, tale principio riduce i depositi di ossalato di calcio nel tessuto renale dei ratti trattati con sostanze che inducono la formazione di calcoli, come il glicole etilenico e la vitamina D317, ed è in grado di diminuire l’espressione dell’osteopontina (OPN), la sua secrezione e la sua successiva incorporazione nella matrice dei calcoli, che può influenzare la nucleazione e la crescita aggregativa di questi ultimi18. In vivo i risultati suggeriscono che, sebbene la miscela Choreito riduca la concentrazione urinaria di citrato11,16,19,20 e migliori l’escrezione di calcio17,19, gli effetti positivi, che includono l’aumento del volume urinario, l’aumento dell’escrezione di magnesio19 ed una notevole attività inibitoria sull’aggregazione e sulla deposizione di ossalato di calcio nel rene, identificano nella miscela di Takusya la capacità di stimolare la supersaturazione dell’ossalato di calcio11. Un altro studio in vivo, tuttavia, non conferma il meccanismo diuretico e non dimostra la capacità della miscela Choreito di facilitare l’escrezione urinaria di ossalato, come ci si aspetterebbe dai preparati come le bevande simili al tè19,21.

Wu Ling San (WLS)
Il Wu Ling San è una combinazione di 5 erbe secche: Alisma orientalis (da cui deriva il Rhizoma Alisma o Takusya), Polyporus umbellatus, Atractylodes macrocephala, Poria cocos e Cinnamomon cassia. Le indicazioni per la somministrazione di WLS hanno subito variazioni nel corso dei secoli, ma in origine è stata utilizzata per i sintomi di cefalea, febbre, irritabilità, sete intensa con vomito subito dopo aver bevuto, difficoltà urinarie e “polso galleggiante”. La sua formula è stata descritta per la prima volta nel libro di TCM Shang Han Lun nel terzo secolo7.
La formulazione viene riportata come diuretico ed è in grado inoltre di drenare l’umidità, rafforzare la milza, riscaldare lo Yin (“natura fredda”) e promuovere la trasformazione del Qi7,22.
Le proprietà di WLS sono state valutate sia in vitro sia in vivo da ricercatori vietnamiti22. Sono stati valutati gli effetti farmacologici di WLS sulla crescita dei cristalli di ossalato di calcio, sulla nucleazione e sull’aggregazione. I ricercatori hanno riferito che l’estratto di WLS è in grado di inibire la nucleazione, prolungando il tempo di induzione (p <0,001) in maniera dose dipendente. Il WLS ha inibito la crescita del 28,8% e del 16,46% a 3,125 e 6,25 mg/mL, rispettivamente, anche se ciò non è statisticamente significativo. La dose maggiore (12,5 mg/mL) ha paradossalmente favorito lo sviluppo della cristallizzazione dell’ossalato di calcio (CaOx) del 371%. Il WLS ha significativamente inibito l’aggregazione di CaOx in modo dose-dipendente (fino al 92,49% ad una concentrazione di 50 mg/ml di estratto WLS). In conclusione, l’estratto di WLS può inibire la cristallizzazione di CaOx, bloccando la formazione del nucleo di cristallo e l’agglomerazione di macrocristalli, potendo così prevenire la formazione di calcoli22.
Il composto WLS è stato testato versus placebo da Tsai et al. nei ratti di razza Sprague-Dawley, nei quali è stata indotta una nefrocalcinosi da glicole etilenico (EG). Istologicamente, i ratti con EG, trattati con WLS, hanno sviluppato punteggi più bassi per quanto riguarda i depositi di cristallo (p = 0.035)7. Il composto WLS è stato testato versus placebo da Tsai et al. nei ratti di razza Sprague-Dawley, nei quali è stata indotta una nefrocalcinosi da glicole etilenico (EG). Istologicamente, i ratti con EG, trattati con WLS, hanno sviluppato punteggi più bassi per quanto riguarda i depositi di cristallo (p = 0.035]7. Questo è stato osservato anche in un altro modello sperimentale, su ratti con nefrocalcinosi alimentati con una dieta ad alta concentrazione di fosforo20. In questo studio, i singoli componenti del composto, testati da soli, non hanno fornito lo stesso risultato, suggerendo una sinergia della formula completa del WLS16. In aggiunta alle proprietà del composto Takusya discusse nella sezione precedente, è stato suggerito che WLS diminuisca la concentrazione di ioni PO4 nel fluido nei tubuli ed inibisca l’internalizzazione di idrossiapatite nelle cellule7,20.

Qian Jin Cao (Desmodium styracifolium)
Si pensa che questa erba possa agire come un diuretico, favorendo l’acidificazione delle urine, riducendo il “calore” e la tensione locale6.
In vitro è stata dimostrata la sua capacità di inibire la crescita e l’aggregazione dei cristalli, anche se promuove la loro nucleazione, ma non è stata osservata la dissoluzione della massa pura di ossalato monoidrato di calcio6. Hirayama et al. hanno studiato, nei ratti, le proprietà anti-litogeniche del componente principale del Desmodium, chiamato Desmodium styracyfolium-triterpenoide (Ds-t). Per indurre la nefrocalcinosi hanno utilizzato il glicole etilene ed 1-alfa (OH) D3 ossalato. Il gruppo trattato con Ds-t, dopo 3 settimane, ha dimostrato una riduzione significativa sia del rapporto calcio/creatinina sia di quello fosforo/creatinina rispetto ai controlli (p <0,05). Il rapporto dell’escrezione di citrato/creatinina è aumentato (p <0,05) e così pure la clearance della creatinina nelle 24 ore (p <0,01). Nessun cambiamento è stato osservato nel pH. Un aggravio del 52% di calcoli è stato osservato nei ratti nutriti con Ds-t rispetto agli animali del gruppo di controllo. Questi dati suggeriscono che la Ds-t riduce la formazione dei calcoli di cristalli di ossalato di calcio puri nel rene di ratto23. Si ritiene che il Ds-t possa bloccare l’escrezione di calcio inibendo la sintesi endogena di 1-25 (OH) 2D da 1-alphaD3 nel rene o inibendo l’azione di 1-25 (OH) 2D sull’aumento dell’assorbimento intestinale di Ca. Gli elevati livelli sierici di calcio nel gruppo Ds-t suggeriscono anche un meccanismo di riassorbimento di calcio nei tubuli renali, ma sono necessari ulteriori studi per maggiori chiarimenti23.

Miscela di Niao Shi (NSM)
Questa formulazione è composta da diverse erbe: Squama Manitis, Spina Gleditsiae, Olibani Resina, Resina Myrrhae, Radix Achyranthis Bidentatae, Radix Angelicae Dahuricae, Pericarpium Citri Reticulatae Viride, Coicis Semen, Cortex Officinalis Magnoliae, Fructus Aurantii, Persicae Semen, Rhizoma Sparga, Rhizoma Zedoariae, Plantaginis Sperma, Radix Paeoniae Rubra e Herba Lysimachiae24. Per più di 30 anni, la NSM è stato utilizzata clinicamente presso il “Guanganmen Hospital” (Pechino, Cina) per curare la calcolosi delle vie urinarie24. Gli effetti della NSM sono stati valutati in quattro modelli animali di urolitiasi iperossalurica sperimentale (4-idrossi-L-prolina(Hyp), acido gliossilico, acido ossalico e ossalato di sodio). Il composto è risultato abbastanza efficace nel prevenire i calcoli indotti da Hyp, ma non si è dimostrato efficace negli altri modelli animali, suggerendo che il suo effetto avvenga prima del Hyp. La miscela NSM ha anche dimostrato di ridurre livelli sierici di calcio e urinari di acido urico, anche se questa diminuzione non è risultata statisticamente significativa24. In sintesi, anche se studi in vitro e in vivo su animali suggeriscono un potenziale effetto terapeutico della fitoterapia sulla litiasi, gli studi clinici sono carenti e, quindi, la trasposizione di efficacia nell’uomo rimane infondata.

(continua)

Miyaoka R, Manoj M. Use of Traditional Chinese Medicine in the management of urinary stone disease. International Braz J Urol 2009;35(4):396-405

Paola Caldiron