Neuropatia periferica in pazienti HIV+ trattati con Agopuntura versus amitriptilina.

Premessa
Dopo aver consultata la letteratura sull’HIV ci si è posti l’obiettivo di integrare la terapia farmacologica impiegata nel trattamento delle neuropatie degli arti inferiori in pazienti HIV+ con un protocollo di agopuntura versus l’utilizzo di amitriptilina. Il limite di un protocollo in ambito d’agopuntura nasce dal fatto che la terapia secondo la MTC (Medicina Tradizionale Cinese) offre validi risultati solo dopo una precisa diagnosi energetica. Ciononostante si è implementato un protocollo secondo i paradigmi della MTC.

Obiettivi
La terapia in MTC è complementare e non alternativa alla terapia medica propria della Medicina Occidentale (MO). La MTC, attivando a vari livelli il Sistema psico-neuro-immuno-endocrino del paziente, ha come obiettivo principale di migliorare la qualità di vita aumentando l’indice di Karnofski, la tolleranza soggettiva al dolore valutato con la VAS, con particolare attenzione alle disestesie e parestesie degli arti inferiori, di aumentare la “compliance” ai trattamenti antiretrovirali e delle infezioni opportunistiche (IO).

Sottostima del dolore nei pazienti HIV
La storia naturale dell’infezione da HIV è caratterizzata dalla concomitanza di affezioni di diversa origine e localizzazione d’organo, contraddistinte dalla presenza di sintomi talora gravosi non solo per la loro intensità, ma per la loro molteplicità. Il prolungamento della sopravvivenza registrato negli ultimi anni, ha imposto maggior attenzione al problema della Qualità di vita (QoL) e del controllo farmacologico dei sintomi, tra cui il dolore: in particolare il dolore neuropatico è una delle sindromi algiche più comunemente riferite.

Neuropatie periferiche da HIV
La neuropatia periferica è un sintomo che si presenta con una frequenza del 30-35% in pz. HIV + ed è caratterizzata da dolore intenso, puntorio e da disestesie a gambaletto con interessamento della pianta del piede e difficoltà alla deambulazione.
Il trattamento farmacologico convenzionale è sintomatico e include FANS, antidepressivi e anticonvulsivanti, con risultati alterni e deludenti.
Shlay et al. hanno svolto uno studio multicentrico su 250 pz. in 11 Centri. Il confronto tra Agopuntura vera, Agopuntura placebo e amitriptilina a 75 mg/die non ha dato risultati differenti relativamente ai parametri di misura considerati e cioè: dolore, forza muscolare, riflessi, soglia soggettiva di sensibilità e di qualità di vita. Al contrario lo studio di Galantino et al. dell’Università del New Jersey ha dimostrato un miglioramento del dolore e di alcuni parametri dell’EMG quali un miglioramento della risposta motoria con significativa riduzione del tempo di latenza. Lo studio era caratterizzato dall’utilizzo di stimolazione elettrica a bassa frequenza, senza ago, su alcuni punti di agopuntura quali: ST 36 Zusanli, LR 3 Taichong, KI 1 Yongquan, BL 60 Kunlun.
Considerazioni generali sull’uso della MTC

  1. Tonificare il Qi e lo Xue Yin con l’obiettivo di migliorare le difese immunitarie (Wei Qi)
  2. consolidare il Jing Qi
  3. eliminare il calore patogeno
  4. eliminare la stasi di sangue Xue e i Tan

Studio clinico dell’UMAB e della II^ Clinica Malattie Infettive Università di Brescia
Lo studio è stato un contributo alla valutazione dell’efficacia dell’agopuntura su alcuni parametri di vita dei pz. Hiv + quali: la Qualità di vita e la neuropatia degli arti inferiori dovuta sia alla viremia specifica sia all’effetto iatrogeno delle terapie antiretrovirali. Si è utilizzato un gruppo controllo di pz. Hiv + posto in terapia con amitriptilina.

Metodo
Sono stati arruolati per uno studio aperto randomizzato 2 gruppi di PZ afferenti alla Clinica con neuropatia periferica confermata da EMG. Il 1° gruppo è stato sottoposto a trattamento con agopuntura e moxibustione, mentre il 2° gruppo ha assunto Amitriptilina con un range tra 25 e 75 mg/die.
Per monitorare il dolore sono stati utilizzati:

  1. VAS (Visual Analogue Scale di Scott-Huskisson)
  2. Test di Karnofsky
  3. Diario di valutazione giornaliero del dolore (Gracely scale o RSP,Ratio Scale for Sensory and Affective Verbal Pain Descriptors)
  4. Test di Zung per la depressione.
    I tests sono stati somministrati al Base Line, al termine dei 3 cicli terapeutici, al 3° e al 6° mese di follow up. L’EMG è stato controllato al 6° mese.
    I PZ sono stati randomizzati in 2 braccia di trattamento.
    Il braccio 1 (19 PZ) è stato sottoposto a 3 cicli di 10 sedute di agopuntura e moxibustione a frequenza bisettimanale con l’intervallo di 1 settimana per un totale di 30 sedute in 18 settimane.
    Gli agopunti prescelti per il protocollo di base sono stati:
    ST 36 Zusanli: agopuntura + moxibustione
    KI 3 Taixi: agopuntura
    LI 11 Quchi: agopuntura
    SP 6 Sanyinjiao: agopuntura
    BL 43 Gaohangshu: agopuntura
    CV 6 Qihai: agopuntura + moxibustione
    In base a disturbi soggettivi, secondo una corretta diagnosi energetica cinese, potevano essere aggiunti altri punti.
    Il braccio 2 (21 PZ) è stato sottoposto a trattamento con Amitriptilina alla dose iniziale di 25 mg/die con aggiustamento posologico fino a 75 mg/die in base alla sintomatologia. Il farmaco è stato assunto per due periodi di 6 settimane intervallate da 2 settimane di pausa.
    I PZ del braccio 1 compilavano il diario ad ogni seduta di agopuntura, mentre i PZ del braccio 2 venivano contattati settimanalmente tramite telefono per il controllo della terapia con eventuali effetti collaterali e per ricordare la compilazione del diario.

Conclusioni
1) Si è evidenziata un’importante attività antalgica di questo trattamento nelle neuropatie sensitivo-motorie degli arti inferiori. Il braccio 1 trattato con agopuntura ha avuto un miglioramento della sensazione dolorosa del 73% rispetto al 26,4% del braccio 2 trattato con Amitriptilina al termine dello studio(p=0.0007), mantenendo un buon controllo del dolore dopo 3 mesi (p=0,005) e dopo 6 mesi (p=0,008).
I risultati dell’analisi della media settimanale della magnitudini correlate ai descrittori verbali della Ratio Scale for Pain utilizzata come diario quotidiano di rilevazione del dolore hanno evidenziato come il Braccio 1 trattato con agopuntura abbia avuto un miglioramento subitaneo del dolore rispetto al Braccio 2 e perduri nel tempo, mentre i PZ trattati con Amitriptilina, dopo la sospensione del farmaco, siano tornati verso i valori del dolore riferito al Base Line.
2) Nei PZ depressi con test di Zung positivo con punteggio superiore a 40, l’agopuntura ha ridotto i valori della VAS e della Ratio Scale for Pain lasciando ipotizzare in tal modo un’azione positiva sulla timia dei PZ.
3) Si è avuta una buona compliance dei pazienti verso questo trattamento
4) Si è riscontrata l’assenza di effetti collaterali e/o indesiderati della MTC.

Perini S, Nasta P, Favalli R.