L’elettroagopuntura a livello di PC6 previene la nausea e il vomito indotti da oppioidi dopo chirurgia laparoscopica

Obiettivo

L’agopuntura è stata dichiarata efficace nel trattamento della nausea e vomito post-operatorio (PONV) dalla Consensus Conference dell’NIH del 1997. Questo studio si prefigge lo scopo di valutare quale sia il timing più utile per la prevenzione di questa complicanza, mediante l’elettrostimolazione (EA) di PC6.

Progetto

Si tratta di uno studio randomizzato e controllato in cieco.

Metodi

Sono stati proposti per lo studio tutti i pazienti che venivano sottoposti a chirurgia laparoscopica. Previa firma del consenso informato, sono stati arruolati 178 pazienti, di classe ASA I e II, assegnati attraverso randomizzazione a 3 gruppi: PrEA, gruppo di pre-trattamento, PoEA gruppo trattato a posteriori rispetto alla chirurgia e NC gruppo controllo. Criteri di esclusione sono stati: presenza di patologie cardiovascolari e respiratorie, neurologiche, renali ed epatiche; storia di PONV o cinetosi; pz con nausea o che avevano assunto antiemetici nelle 24 ore precedenti l’intervento.

Il protocollo anestesiologico prevedeva: induzione mediante Xilocaina 2% 40 mg/kg, Propofol 2 mg/Kg e Rocuronium 0.6 mg/Kg, per consentire l’intubazione orotracheale; mantenimento effettuato con Sevoflurane 2-3% + miscela di N2O / O2 al 50%, con dosi ripetute di Rocuronium per la miorisoluzione. A tutti veniva praticata la decurarizzazione, non venivano somministrati oppioidi intra-operatori. L’analgesia post-operatoria prevedeva l’utilizzo di PCA (Patient Controlled Analgesia) con Fentanyl e Ketorolac, non veniva utilizzato alcun farmaco per il controllo del PONV.

Il protocollo agopunturale si basava sull’infissione bilaterale di PC6, alla profondità di circa 1 cm, con evocazione del De Qi, seguita da elettrostimolazione a bassa frequenza (5 Hz), per 15 min. Il gruppo PrEA veniva infisso e elettostimolato in sala nella fase di preparazione all’intervento; il gruppo PoEA veniva infisso e trattato in recovery room a risveglio avvenuto; il gruppo controllo non riceveva alcun trattamento.

Venivano registrati eventi avversi, discomfort e vertigini. Le misurazioni venivano registrate dal Pz stesso attraverso un questionario di autocompilazione sul quale annotava sia il numero di episodi di nausea e vomito, che l’entità della nausea, rilevata mediante una scala a 4 punti da grado 0: assente, a grado 3: severa. Un anestesista, in cieco con il gruppo di assegnazione, visitava ed interrogava il paziente in giornata 0 dall’intervento ed in 1° giornata confermando il grafico compilato per le 48 ore successive alla chirurgia stessa.

Analisi statistica

E’ stata effettuata con SPSS 12.0 per Windows, assumendo una significatività per P<0.05, utilizzando inoltre l’analisi di ANOVA per la stratificazione del campione. Per confrontare la differenza di incidenza di PONV nei 3 gruppi è stato applicato lo Z-test e per valutare l’intensità della nausea è stato scelto il Jonckheere-Terpstra test.
Risultati

Di 178 pazienti eleggibili, 149 sono entrati a far parte dello studio dopo esclusioni e rifiuti: il gruppo PrEA risultava composto da 43 casi, il gruppo PoEa da 51 e il gruppo NC da 50. I tre gruppi sono risultati omogenei per età, sesso, peso e altezza. L’incidenza di nausea e vomito è risultata significativamente minore nel gruppo PrEA rispetto al gruppo NC (nausea P< 0.001, vomito P=0.039) ed inoltre l’incidenza di episodi di vomito è risultata significativamente minore anche fra il gruppo PrEA e il gruppo PoEA (P= 0.025). Non sono state evidenziate differenze significative fra i gruppi PoEA e NC. L’intensità della nausea è risultata significativamente minore nel gruppo PrEA rispetto a entrambi i gruppi (P<0.05). Tuttavia nel gruppo PoEA la severità della nausea è risultata significativamente minore (P<0.05) rispetto a NC. Non sono stati registrati eventi avversi.

Conclusioni

Lo studio dimostra l’efficacia del trattamento del PONV mediante EA di PC6, evidenziando chiaramente che l’efficacia è decisamente maggiore se utilizzato preventivamente rispetto all’instaurarsi della noxa responsabile della complicanza (chirurgia, anestesia, oppioidi in PCA). L’incidenza di PONV in letteratura dopo chirurgia laparoscopica si attesta fra il 30 e il 80%: i dati di questo studio sono congruenti con la letteratura, migliorati al 18% grazie al protocollo preventivo. Questo lavoro avvalora quanto riportato nella review Cochrane di Lee A. et al. del 2009 che sottolinea l’importanza per la prevenzione sia del tipo di chirurgia, che del timing di applicazione del trattamento. Probabilmente lo stimolo agopunturale agendo centralmente a livello neurochimico, attraverso endorfine, serotonina e norepinefrina, promuove un effetto antiemetico agendo sui patterns di trasmissione a livello del centro del vomito, effettuando una sorta di desensibilizzazione dello stesso. Chiaro quindi che, qualora a livello del centro lo stimolo sia già attivo, la desensibilizzazione risulti impossibile, promuovendo unicamente una modulazione della intensità della nausea, come dimostrato dai risultati di questo studio. Criticamente gli autori riferiscono le 3 limitazioni del loro lavoro: la prima riguarda la numerosità del campione, la seconda il mancato utilizzo di un placebo, la terza la mancata uniformità del tipo di intervento. Concludono dicendo che un ulteriore studio potrebbe valutare un protocollo di trattamento che preveda l’utilizzo di ulteriori punti (St36 e SP4) che risultano efficaci a stimolo già instaurato.

Siwoo Lee, Myeong Soo Lee, Deok Hwa Choi et al. Electroacupuncture on PC6 Prevents Opioid-Induced Nausea and Vomiting after Laparoscopic Surgery. Chin J Integr Med 2013 Apr;19(4):277-281

Patrizia Betti