L’Agopuntura minimale non è un valido placebo di controllo in studi randomizzati controllati: una prospettiva fisiologica.

Introduzione

Il concetto di placebo è stato inserito negli studi randomizzati e controllati come un trattamento senza effetto terapeutico. Si ritiene che i migliori studi siano quelli in cieco o doppio cieco in cui il trattamento attivo è messo a confronto con un trattamento placebo. Si presuppone che il placebo sia inerte e induca solo aspecifici mutamenti fisiologici o emotivi.

Gli autori hanno valutato se un intervento terapeutico complesso qual è l’agopuntura possa essere ritenuto un placebo.

Metodo di valutazione

Dal punto di vista fisiologico un agopunto è definito dalla sua innervazione. Pungere una zona non tipica può a sua volta influenzare il campo fisiologico, per cui la risposta fisiologica, anche ad una puntura non corretta, può essere la medesima. Anche se, nella prospettiva della Medicina Tradizionale Cinese, sono importanti la modalità e la profondità di puntura, e l’irradiazione dello stimolo denominato deqi, segno di una corretta esecuzione, dal punto di vista neurofisiologico l’agopuntura è una stimolazione di recettori sensoriali che attiva il Sistema Nervoso Centrale. La risposta allo stimolo è modulata da molteplici fattori (genetici, aspettative e omeostasi di quel momento).

Nella maggior parte degli studi pubblicati, i pazienti ricevevano sia agopuntura vera sia agopuntura cosiddetta “sham”, che è ritenuta sinonimo di placebo. L’agopuntura sham poteva essere: a) puntura superficiale di agopunti “veri”, b) puntura di agopunti “non rilevanti” per la patologia in questione, c) puntura di “non agopunti”, d) uso di device che mimano l’agopuntura senza penetrare la cute, e) pseudo-agopuntura, ad es. l’utilizzo di laser su zone cutanee. Vi è poi una tecnica, usata come controllo, definita agopuntura minimale, in cui il numero, la durata e la frequenza delle sessioni di trattamento sono analoghe all’agopuntura “vera”. Vengono punte zone che non sono “agopunti”, evitando l’evocazione del deqi. Sebbene l’agopuntura minimale possa essere considerata una modalità di controllo dal punto della Medicina Tradizionale Cinese, non è detto che lo sia dal punto di vista fisiologico.

In pazienti con dolore cronico vi è una sensibilizzazione del Sistema Nervoso Centrale e Periferico, per cui la risposta allo stimolo con agopuntura è aumentata. Può verificarsi che anche una lieve stimolazione della cute, qual è quella che si verifica nell’agopuntura minimale, possa essere percepita forte come l’agopuntura poiché viene stimolato un complesso sistema integrato. Inoltre, la sensibilizzazione centrale è associata a campi recettivi espansi dei neuroni centrali, ne risulta, pertanto, una più ampia distribuzione topografica del dolore. Tutto ciò suggerisce che le procedure di controllo, in pazienti con sensibilizzazione centrale, sia con agopuntura più “lieve” sia con agopuntura di zone distanti dagli agopunti veri, possano avere effetti equivalenti alla puntura delle zone indicate per un corretto trattamento. In pazienti che non soffrono di sensibilizzazione centrale, invece, il fornire input nocicettivi ripetuti, come avviene quando si evoca un deqi, ha come risultato un’espansione dei campi recettivi, il che può esitare in un’attivazione dell’inibizione discendente del dolore al di fuori del miotomo stimolato. Ne risulta che la puntura in un miotomo prossimo a quello interessato ha il medesimo effetto. Inoltre, un’aumentata sensibilità al dolore ed altre modalità sensoriali, possono correlarsi ad anomale risposte discendenti. Infine, cambiamenti della plasticità neuronale possono influenzare gli effetti dell’agopuntura. Quanto fin qui detto trova il suo fondamento nel fatto che la stimolazione con aghi induce fenomeni complessi a livello di stimolazione ascendente e discendente dei fasci nervosi ed una messa in gioco complessa delle sostanze mediatrici e modulatrici del dolore.

Un altro fattore da considerare è che, durante l’agopuntura, il cervello modula i processi coinvolti nella rappresentazione di sè. Quando un paziente vede un agopuntore, ha luogo l’anticipazione di un effetto terapeutico. Questo vale sia per l’agopuntore “vero” che per l’agopuntore “placebo”.

Un’ulteriore spiegazione degli effetti di confondimento è che vi sono evidenze che interventi terapeutici complessi, e l’agopuntura lo è, o l’utilizzo di device medici (leggi l’ago) possono avere un più rilevante effetto placebo rispetto all’utilizzo di farmaci. L’agopuntura ha diverse caratteristiche che possono essere rilevanti dal punto di vista di un effetto placebo. E’ derivata da un contesto culturale “esotico” con enfasi sul concetto di “affronto globale”. Inoltre, è associata ad una frequente interazione medico-paziente ed include un ripetuto “rituale” di sessioni di terapia che si associano ad un’alta aspettativa da parte dei pazienti. Infatti, l’agopuntura non può essere ridotta ad una semplice tecnica terapeutica con inserzione di aghi. Vi sono almeno altri tre processi che la caratterizzano: a) si stabilisce una relazione paziente-terapeuta, b) è una terapia individualizzata, c) si possono stabilire dei fenomeni di facilitazione da parte del paziente di un auto-recupero. Tutto questo perché durante la terapia si stabilisce un rapporto, una comunicazione, che può motivare il paziente a cambiamenti di vita che rinforzano le potenzialità di recupero della salute. In un certo senso, l’agopuntura richiederebbe ricerche nel campo cognitivo comportamentale per caratterizzarsi meglio in termini di impatto sul paziente.
Concusione

Studi clinici con agopuntura randomizzati e placebo-controllati sono raccomandabili per valutarne l’efficacia con lo scopo di distinguere effetti specifici da effetti non specifici. E’ tuttavia difficile stabilire cosa sia un controllo in agopuntura. Si è visto che l’utilizzo dell’agopuntura minimale non è inerte in una prospettiva fisiologica e pertanto deve essere rivisto il suo utilizzo come placebo: invece di ridurre i bias ne può aggiungere.

I risultati ottenuti in studi che hanno utilizzato l’agopuntura minimale come placebo devono essere interpretati con cura, poiché anche l’agopuntura minimale può avere sia effetti specifici che effetti aspecifici.

Lund I, Näslund J, Lundeberg T. Minimal acupuncture is not a valid placebo control in randomised controlled trials of acupuncture: a physiologist’s perspective. Chin Med. 2009 Jan 30;4:1.

Commento

Quello riportato è un pregevole e coraggioso articolo che cerca di rimettere ordine nelle conclusioni dei molti studi fin qui pubblicati sull’effetto dell’agopuntura nel campo del trattamento del dolore.

In molti studi, con potenza statistica notevole, vengono in genere studiati tre gruppi di pazienti. Un gruppo cui è somministrata usual care (farmacologica o non), un gruppo cui è applicata agopuntura secondo standard tradizionali ed un gruppo cui è applicata agopuntura placebo, che in diversi casi corrisponde ad agopuntura minimale.

Si è verificato, nella pressoché totalità dei casi, che l’agopuntura sia risultata efficace, ma che anche il gruppo trattato con agopuntura placebo abbia avuto effetti terapeutici statisticamente significativi. Questo risultato fa sì che il peso dell’efficacia dell’agopuntura sia stato notevolmente sminuito e le revisioni sistematiche rischiano dunque di non essere probanti. Si crea quindi una perenne rincorsa alle evidenze scientifiche che l’agopuntura vera rischia sovente di non raggiungere.

Si tratta di affermare, con decisione, che non esiste un’agopuntura placebo. Come mostra, brillantemente, l’articolo di Lund e al. il trattamento con agopuntura è un intervento complesso e non può rientrare nelle modalità sperimentali con cui si valuta un farmaco.

Gli studi dovrebbero essere condotti utilizzando solo l’agopuntura vera, tradizionale o non, verso un intervento terapeutico di controllo, farmacologico o non, che si voglia studiare. Può essere oggetto di altri studi, non clinici, valutare le risposte, in termini neurofisiologici e neurofarmacologici, alla stimolazioni di agopunti della Tradizione Cinese o di altre zone cutanee, con modalità diverse. Questi studi non devono rientrare nella valutazione degli effetti clinici dell’agopuntura, bensì far parte della ricerca di base sugli effetti dell’agopuntura, alla luce delle conoscenze neurofisiologiche e biochimiche della moderna medicina.
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