LA RICERCA IN AGOPUNTURA COMMENTATA: Accettabilità di un intervento di agopuntura per il dolore cronico geriatrico: uno studio pilota in aperto.

Introduzione

Lo studio parte dalla rilevazione dell’incidenza significativa del dolore cronico nelle comunità di anziani, quali residenze sanitarie assistite e case di riposo, che raggiunge, secondo i vari studi, percentuali dal 46% all’89%. Quella geriatrica, è una popolazione in cui il dolore è limitativo, specialmente per le attività motorie residuali che possono esserne molto limitate. D’altra parte, l’utilizzo dei trattamenti farmacologici è limitato da molteplici fattori, tra cui: la presenza di patologie quali cardiopatie, epatopatie e nefropatie, la iatrogenicità di farmaci per il controllo del dolore quali i FANS.

Molti studi hanno dimostrato l’efficacia dell’agopuntura nel trattamento del dolore muscolo-scheletrico. La popolazione oggetto di tutti gli studi era una popolazione con età media non elevata (< 60 anni). Poco si sa dell’efficacia e dell’accettabilità dell’agopuntura in una popolazione anziana, fragile, con disabilità cronica sia fisica che mentale. Tale è stato lo scopo di questo studio pilota, effettuato in vista di futuri trials randomizzati e controllati in questa fascia di popolazione.

Materiali e metodi

Sono stati selezionati pazienti con dolore muscolo-scheletrico cronico da più di tre mesi, escludendo pazienti con dolore acuto, dolore di origine neurologica o problemi di coagulazione.

Il reclutamento dei pazienti nelle tre strutture interessate è avvenuto ogni sei settimane, trattando un massimo di dodici pazienti alla volta. Ai pazienti arruolati è stato richiesto il consenso e, laddove le condizioni mentali non lo permettevano, lo stesso è stato richiesto ai familiari (28%) o ai legali rappresentanti (13%).

Il trattamento con agopuntura è stato eseguito per otto sedute a paziente, con due sedute a settimana per le prime due settimane ed una seduta per le rimanenti quattro settimane. I punti utilizzati sono stati selezionati individualmente secondo i principi della Medicina Tradizionale Cinese. Gli agopuntori erano esperti con titoli conseguiti presso Università francesi.

L’outcome primario è stato il tasso di partecipazione, mentre l’outcome secondario è stato la misurazione del dolore e dei fenomeni a esso correlati (turbe del sonno, affaticabilità e ansietà).

Data l’alta incidenza di pazienti con disturbi cognitivi, è stata utilizzata una scala del dolore denominata DOLOPLUS, messa a punto in Francia per valutare l’entità del dolore in pazienti con disturbi cognitivi. Laddove possibile, negli altri pazienti è stata utilizzata la Scala di Valutazione Verbale (VRS: Verbal Rating Scale) in quattro punti (nessun dolore, basso, moderato, intenso). E’ stato inoltre utilizzato un questionario per la valutazione dei sintomi correlati al dolore. Due settimane dopo la fine del trattamento è stato somministrato un ulteriore questionario sia ai pazienti sia al personale medico (infermieri, ausiliari, medici). Per valutare lo stato funzionale è stata utilizzata la scala di performance AGGIR che in Francia è utilizzata per una valutazione socio-assistenziale degli anziani.

Trattandosi di uno studio pilota la dimensione del campione è stata fissata in 60 pazienti.

Risultati

L’età media dei partecipanti è stata di 83 anni (da 67 a 105). Il 62% dei pazienti è stato in grado di eseguire il test MMS (Mini Mental State) con una media di punteggio di 18,8±5,4. Il 78% dei pazienti aveva dolori muscolo-scheletrici da più di un anno e il 48% da più di 5 anni. Le cause individuate erano: artrosi (85%), dolore infiammatorio (32%), post-traumatico (48%), da immobilizzazione (68%). Per tutti i partecipanti, la localizzazione del dolore era di vario tipo, la media delle localizzazioni era di 4,4 sedi. Al momento dell’arruolamento il 90% dei pazienti assumeva analgesici.

Dei 67 pazienti selezionati ne sono stati arruolati 60 (tasso di accettabilità 89,6%). Il tasso di partecipazione per ogni sessione è stato elevato (tra il 95 e il 100%). 54 pazienti, pari al 90% del totale degli arruolati, hanno portato a termine il trattamento.

Alla valutazione della scala Doloplus, dopo il trattamento con otto sedute di agopuntura, il punteggio di valutazione del dolore è passato da 8,7±4,7 a 5,5±4 (p<0,01). Nella maggior parte dei casi la diminuzione si è verificata dopo cinque sedute di agopuntura. Per quanto riguarda la valutazione con la scala VRS, all’inizio del trattamento il 92% dei pazienti in grado di comunicare dichiarava un livello di dolore “alto” (che nella scala può comprendere i livelli intenso e moderato). Il numero dei pazienti con tale livello di dolore diminuiva nel corso del trattamento, per passare al 44% alla fine del trattamento (p<0,003). Anche i sintomi correlati al dolore sono significativamente diminuiti alla fine del trattamento. I commenti dei caregivers hanno confermato l’efficacia dell’agopuntura, affermando che durante il trattamento i pazienti erano più rilassati e si lamentavano di meno, facilitando quindi il loro lavoro.

Per quanto riguarda la tollerabilità non è stato rilevato alcun effetto somatico indesiderato.

Conclusioni

L’agopuntura è stata altamente accettata dai pazienti anziani trattati, sebbene i risultati debbano essere valutati con prudenza poiché nello studio manca un gruppo di controllo. I risultati suggeriscono che l’agopuntura può essere molto utile nel trattamento e nella gestione del dolore cronico negli anziani residenti in strutture di lungodegenza.

Commento

All’occhio critico dei metodologi dell’EBM questo studio può mostrare vari punti di debolezza: arruolamento senza criteri di randomizzazione, mancanza di un gruppo di controllo, criteri di valutazione del dolore più qualitativi che quantitativi, mancanza di un lungo follow up, per citarne alcuni. Ha tuttavia l’indubbio valore di esplorare l’efficacia dell’agopuntura nella popolazione anziana, solitamente trascurata dalla stragrande maggioranza degli studi di efficacia sia di agopuntura che non, ma è la popolazione che più necessita di terapia! Sempre più spesso, specialmente nelle cure primarie, si ha a che fare con pazienti molto anziani ed il loro numero è destinato ad aumentare, dato il progressivo aumento dell’età media della popolazione. Questo studio, inoltre, affronta il problema dell’accettabilità di un trattamento da parte di una popolazione di pazienti particolari, lungodegenti, con disabilità sia fisiche che mentali, che poco sono oggetto non solo di studio ma anche di considerazione terapeutica. E’ una popolazione di pazienti fragili in cui il dolore, presente in alta percentuale, è mal curabile con i farmaci, spesso gravati da effetti nocivi, in particolare per questo tipo di pazienti. Un aspetto interessante che lo studio affronta sono le implicazioni socio-ambientali del trattamento del dolore: un anziano fragile meno afflitto dal dolore è più socievole, dorme meglio, partecipa di più a iniziative di socializzazione, è meglio “gestito” dai caregivers.

Con tutti i limiti, dunque, quello presentato rappresenta uno studio di “vita reale”, quella che tutti i medici quotidianamente affrontano.

Couilliot MF, Darees V, Delahaye G et al. Acceptability of an acupuncture intervention for geriatric chronic pain: an open pilot study. Journal of Integr Med. 2013 Jan;11(1):26-31.

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