Efficacia clinica dell’agopuntura sugli effetti collaterali della morfina in pazienti sottoposti ad anestesia e analgesia spino-epidurali.

Premessa
Negli ultimi anni il desiderio di accelerare sempre più la ripresa delle funzioni fisiologiche dopo l’intervento, associato alla necessità di garantire un post-operatorio (p.o.) il più possibile confortevole e libero da dolore e disagi, ha spinto gli anestesisti all’utilizzo, in corso di narcosi, di tecniche combinate di anestesia loco-regionale a scopo antalgico. Tali pratiche prevedono l’utilizzo dell’anestesia loco-regionale sia per il dolore intra-operatorio che, soprattutto, per il periodo p.o. Così, contemporaneamente alla narcosi, possono essere praticati o la spinoanalgesia o il posizionamento di un catetere peridurale per il controllo del dolore p.o. L’analgesia con peridurale può essere attuata con infusione continua di farmaco oppure on demand da parte del paziente
(PCEA = Patients Controlled Epidural Analgesia).
Inoltre, per quanto riguarda le pratiche puramente loco-regionali, possono essere messe in atto metodiche combinate di anestesia spinale per l’intra-operatorio, associate a catetere peridurale per il post-intervento. Queste procedure risultano ad oggi quelle che garantiscono il miglior comfort per il paziente, insieme ad un minor dosaggio di farmaci e, quindi, ad un numero inferiore di effetti collaterali.
Purtroppo, però, sono comunque presenti effetti collaterali legati alla metodica, non del tutto dominabili farmacologicamente e rappresentati, per i morfinici, da: PONV (nausea e vomito), prurito e rallentamento della ripresa di peristalsi nel p.o., tutti fattori di disagio che rallentano la dimissione del paziente.

Obbiettivo
Gli autori hanno effettuato questo studio per valutare l’efficacia di un trattamento agopunturale, al fine di stabilire se l’agopuntura sia in grado di limitare gli effetti collaterali legati all’utilizzo di morfina in uso spinale ed epidurale. Un’ulteriore finalità dello studio era rappresentata dal tentativo di evincere il meccanismo con cui si attua l’effetto dell’agopuntura stessa in questo ambito.

Metodi
Sono stati inclusi nello studio 69 pazienti portatori di ipertrofia prostatica di medio volume, operabili per via transuretrale (TURP) e quindi programmati per tale intervento.
Criteri di esclusione sono stati: patologie neurologiche e/o digestive, oltre alle usuali controindicazioni all’anestesia e all’agopuntura.
I pazienti sono stati randomizzati in 3 gruppi: un gruppo di controllo (n=23), un gruppo NAA (n=23) che riceveva agopuntura su punti di area non anestetica ed un gruppo AA (n=23) che riceveva agopuntura di significato anestetico.
A tutti i pazienti, monitorati per ECG, Pa non cruenta, Fc, saturimetria, VAS e temperatura, veniva praticata un’anestesia spinale e posizionato un catetere peridurale per PCEA con morfina/bupivacaina.
Protocollo anestetico/analgesico:

Spinale (livello L2-L3) con morfina 0.5 mg e bupivacaina allo 0,75% 1.8 ml
PCEA (con catetere allo stesso livello per 2 giorni) con bupivacaina allo 0.1% 100 ml e morfina 5 mg per 2 die.
Protocollo agopunturale:

Gruppo di controllo: nessun trattamento
Gruppo NAA: Quchi (LI11), Hegu (LI4), Neiguan (P6), Zhigou (SJ6)
Gruppo AA: Zusanli (ST36), Shangjuxu (ST37), Xiajuxu (ST39) e Sanyinjiao (SP6).
A tempi stabiliti (T0 – prima dell’anestesia, T1 – dopo anestesia spinale, T2 – dopo 30 min, T3 – 5 minuti dopo l’inizio dell’intervento, T4 – a fine intervento, T5 – 1° giornata post-operatoria), venivano rilevati i seguenti parametri: VAS, incidenza di nausea, incidenza di PONV, frequenza di borborigmi intestinali (BS) e indice di ripresa delle normali funzioni intestinali segnato dalla riapertura dell’alvo.

Risultati
Il campione, pazienti maschi ex fumatori, già sottoposti sia ad anestesia generale sia ad agopuntura, è risultato omogeneo per età (58 – 73 aa), per peso, per classe ASA II – III, per indicazione chirurgica e tipologia di intervento. Sono stati esclusi dallo studio 9 pazienti, 3 per gruppo, per vari motivi: malposizionamento del catetere peridurale, presenza di sangue nel catetere, necessità di conversione laparotomica, TURP-sindrome da riassorbimento, emorragia, eccessiva durata dell’intervento, ecc.
Sono risultati quindi analizzabili 60 pazienti: 20 per singolo gruppo.
Non si è osservata depressione respiratoria; il gradimento dei pazienti con PCEA è risultato ottimo (mai VAS>3).
I rumori da peristalsi (BS) al tempo T1 (dopo spinale) sono risultati significativamente diminuiti in tutti i gruppi.
Nel gruppo NAA sono però ricomparsi da T2 (dopo 30 min) a T4 (fine intervento), con dato altamente significativo rispetto agli altri gruppi, per poi non essere più udibili fino a T5 (1° giornata post-operatoria) quando sono ricomparsi come negli altri gruppi: fra i gruppi AA e controllo non si è osservata alcuna differenza significativa sotto questo profilo.
Sempre in NAA sono risultati significativi la riduzione di PONV e del prurito ed una più rapida ripresa dell’alvo.
Nel gruppo AA si è verificata solamente una significativa riduzione del prurito.

Discussione
E’ stato volutamente selezionato un campione omogeneo per i criteri di rischio di PONV (maschi, anziani, stessa tipologia di intervento ed indicazione chirurgica), che risulta essere il più frequente effetto collaterale dell’anestesia e quello che provoca maggiore disagio per il paziente.
L’utilizzo della morfina, grazie alla sua azione analgesica e parasimpaticolitica, risulta molto utile in questo tipo di chirurgia poiché evita l’insorgenza, fastidiosa e potenzialmente pericolosa, di spasmi vescicali, motivo per il quale viene sfruttato ad hoc uno degli effetti collaterali del farmaco. Gli altri effetti collaterali consistono in: nausea, vomito, prurito, depressione respiratoria e disturbi gastroenterici con ileo paralitico prolungato.
Il protocollo agopunturale prevedeva punti con azione sull’apparato gastroenterico sia nel gruppo AA (St 36) che nel gruppo NAA (P6, LI4): in tutti i gruppi si è rilevata la scomparsa di BS dopo la spinale con morfina, BS che non sono ricomparsi fino al 1° giorno p.o. Viceversa nel gruppo NAA i punti Hegu, Quchi, Neiguan, Zhigou sono risultati significativamente efficaci nell’antagonizzare gli effetti collaterali da morfina (con ripresa della peristalsi in corso di anestesia spinale), cosa che si è verificata anche nel gruppo AA seppure con dati che non hanno raggiunto la significatività. Questo dimostra che i punti classici di agopuntura per AA perdono la loro efficacia quando il pathway neurologico risulta bloccato dall’anestesia spinale, garantendo in questa fase unicamente una riduzione del prurito. Per il protocollo NAA sono risultati significativi la riduzione di incidenza di PONV e del prurito ed una più rapida riapertura dell’alvo rispetto al controllo.
Da questa esperienza gli autori ritengono di poter evincere che l’azione dell’agopuntura non sembra essere legata unicamente a neurotrasmettitori convenzionali, ma anche a non-neurotrasmettitori e a trasmettitori umorali, concludendo che lo studio dei dettagli del meccanismo d’azione richiede ulteriori studi specifici.

Jiang YH, Jiang W, Jiang L, Lin G. Clinical efficacy of acupuncture on the morphine-related side effects in patients undergoing spinal-epidural anesthesia and analgesia. Chin J Integr Med 2010 Feb;16(1):71-74

Patrizia Betti